张某诉某市第一人民医院医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年3月，新生儿张某（化名）因早产入住某市第一人民医院新生儿科住院治疗。入院后，患儿病情出现恶化，出现严重呼吸困难及神经系统异常。患儿父母张某、李某（化名）多次要求查阅并复制完整病历资料，但院方以“正在整理”为由，延迟提供且提供的病历中存在关键护理记录缺失、体温单涂改等书写缺陷。患儿最终被诊断为缺氧缺血性脑病伴重度脑瘫，经鉴定为一级伤残，生活完全不能自理。患儿父母认为医院在病历管理及书写上存在重大过错，导致诊疗过程无法还原，损害了患儿的知情权及后续维权权益，且该过错与患儿损害后果存在因果关系，遂诉至法院，要求赔偿。

审理过程

本案经民事一审审理。审理中，经当事人申请，委托具有资质的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。鉴定意见指出，某市第一人民医院在病历书写及管理上存在明显缺陷，违反了《病历书写基本规范》，导致诊疗行为的关键环节缺失，影响了医疗过错的准确判定，但结合现有证据，医院在诊疗过程中对患儿病情变化监测不足，存在一定过错，该过错与患儿损害后果之间存在部分因果关系。

判决结果

一审法院经审理认为，某市第一人民医院作为专业医疗机构，在病历管理及书写上存在过错，且该过错与患儿的损害后果具有一定因果关系，应承担相应的赔偿责任。鉴于患儿为新生儿，遭受一级伤残，给家属造成极大精神痛苦，酌情支持高额精神损害抚慰金。最终判决医院承担60%的赔偿责任，赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等共计120万元，并支付精神损害抚慰金80万元，合计200万元。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条；《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条；《中华人民共和国民法典》第一千二百18条

案件意义

本案聚焦新生儿住院期间的病历管理不当问题，明确了病历书写缺陷在医疗损害责任认定中的证据效力及过错推定规则。判决体现了对未成年人特殊保护原则，对医院规范病历管理、保障患者知情权具有重要警示意义，有助于提升医疗文书管理的规范化水平。