张某诉某康安诊所医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年3月，患者张某因持续高热入住某康安诊所。住院期间，诊所医护人员未严格遵循诊疗规范，在病历书写与管理中存在重大缺陷，包括未及时记录关键生命体征变化、护理记录与医嘱时间逻辑混乱，且部分核心检查报告缺失。张某病情迅速恶化，出现多器官功能衰竭，经抢救无效于2022年4月死亡。张某家属认为诊所因病历管理不当导致无法还原真实诊疗过程，存在严重过错，遂提起诉讼。经司法鉴定，确认诊所病历书写存在明显缺陷，该缺陷导致医疗损害因果关系参与度难以精确划分，但推定诊所存在过错。家属主张死亡赔偿金、丧葬费、护理费等损失共计45万元，并提交了详细的费用票据。

审理过程

案件受理后，双方曾尝试通过人民调解委员会调解，但因赔偿金额分歧较大未果。审理中，法院委托专业司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。鉴定意见指出，某康安诊所病历书写不规范、管理混乱，违反《病历书写基本规范》，导致诊疗行为的可追溯性降低，依法推定其存在过错。法院结合鉴定意见、病历缺陷程度及损害后果，综合认定诊所承担主要责任。

判决结果

法院经审理认为，某康安诊所因病历管理不当及书写缺陷，违反医疗卫生管理法律及诊疗规范，推定其有过错，应承担赔偿责任。鉴于患者自身疾病为基础因素，酌定诊所承担70%的赔偿责任。依据家属提交的护理费、丧葬费、死亡赔偿金等有效费用票据，核算总损失为40万元。最终判决某康安诊所赔偿张某家属28万元。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百18条；《中华人民共和国民法典》第一千二百22条；《医疗纠纷预防和处理条例》

案件意义

本案明确了医疗机构病历管理不当的法律后果。依据民法典规定，病历书写缺陷导致无法判断诊疗行为与损害后果因果关系时，可推定医疗机构有过错。这警示医疗机构必须规范病历书写与管理，否则将面临不利的法律推定及赔偿责任，对提升医疗文书质量具有典型指导意义。