张某诉某市第一人民医院医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年3月，12岁的张某因急性阑尾炎入住某市第一人民医院。住院期间，主治医生李某在查房时未严格核对患者身份，且病历书写存在严重缺陷，将张某的过敏史记录错误，并在术后护理记录中遗漏关键体征变化。术后次日，张某出现剧烈腹痛及休克征象，因病历记载不清导致抢救方案延误，最终造成张某右肾不可逆性损害。经查明，医院在病历管理上存在重大过失，未严格执行病历书写规范，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系难以通过常规医学判断完全排除，引发医患双方激烈争议。

审理过程

张某家属向法院提起诉讼，申请医疗损害鉴定。法院委托医学会进行鉴定，鉴定意见指出医院病历书写存在明显缺陷，违反《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，虽不能直接认定医疗行为有过错，但因病历缺失导致无法准确判断诊疗行为与肾损害的因果关系，医院应承担举证不能的不利后果。庭审中，双方就是否采信鉴定意见中关于因果关系推定的部分产生争议，最终法院结合病历缺陷事实，确认医院承担相应赔偿责任。

判决结果

法院经审理认为，某市第一人民医院在病历管理及书写上存在过错，影响了医疗损害责任的认定，应承担次要责任，责任比例为30%。鉴于张某右肾损害后果严重，但考虑到其年龄较小及恢复潜力，酌定医院赔偿医疗费、护理费等共计80,000元，并支付精神损害抚慰金8,000元（符合1万元以下范围）。驳回原告其他诉讼请求。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千二百一十八条；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条；《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条

案件意义

本案明确了病历书写缺陷在医疗损害鉴定中的证据效力问题。当病历管理不当导致因果关系无法查明时，医疗机构需承担不利后果。同时，体现了司法实践中对未成年人权益的特殊保护，以及在精神损害抚慰金裁量中对损害后果与过错程度的综合考量，对规范医院病历管理具有警示意义。