张某诉某康安诊所医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年5月，12岁未成年人张某因持续高热伴呼吸困难，由其父母陪同至某康安诊所就诊。诊所医生李某初步诊断为重症肺炎，建议立即住院并转至上级医院，但张某父母因担心费用问题，要求先在诊所观察治疗。诊所未建立规范的住院病历，仅由李某手写了一份极其简略的病程记录，未记录关键的生命体征数据、用药剂量调整及病情变化细节。次日凌晨，张某病情急剧恶化，出现呼吸衰竭，诊所因无抢救条件及病历缺失导致信息断层，紧急转院途中死亡。经尸检，张某系重症肺炎并发多器官功能衰竭死亡。家属发现诊所病历存在大量涂改、缺失关键页，且书写时间逻辑混乱，遂提起诉讼。

审理过程

案件受理后，双方就是否存在医疗过错及因果关系产生争议。经法院委托，某市医学会进行医疗事故技术鉴定，同时委托司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定意见指出，某康安诊所作为基层医疗机构，对重症患儿未严格执行转诊规定，且病历书写严重违反《病历书写基本规范》，关键诊疗信息缺失，导致无法还原真实诊疗过程，推定医疗机构存在过错。医学会鉴定认为医疗行为与死亡结果存在主要因果关系。

判决结果

法院经审理认为，某康安诊所未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，病历管理混乱且存在书写缺陷，违反《民法典》第一千二百一十九条关于告知义务的规定，亦违反病历管理规范，存在明显过错。鉴于病历缺失导致无法精确区分过错参与度，结合鉴定意见，酌定诊所承担80%的赔偿责任。最终判决诊所赔偿张某家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币1,250,000元。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百19条；《中华人民共和国民法典》第一千二百18条；《中华人民共和国民法典》第一千二百22条

案件意义

本案明确了基层诊所病历管理的法律红线。即便患者家属要求留观，医疗机构仍须规范书写病历。病历书写缺陷导致事实无法查清时，法律适用过错推定原则，对医疗机构课以较重举证责任，警示医疗机构必须完善病历管理制度，保障未成年人等弱势群体的就医安全。