张某诉某诊所医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年3月，82岁的张某因持续高热入住某社区诊所。住院期间，诊所医务人员未严格遵循诊疗规范，护理记录存在严重书写缺陷，多次漏记张某的生命体征变化关键数据，且病历书写不规范，导致后续治疗决策缺乏准确依据。4月5日，张某病情突然恶化，经抢救无效死亡。家属张某（死者之子）认为诊所存在严重医疗过错，遂提起诉讼。经初步调查，诊所未能提供完整、真实的护理记录及病历资料，导致无法准确还原诊疗全过程，损害后果与病历管理不当存在高度关联。

审理过程

一审法院委托医学会进行医疗损害鉴定，但因诊所拒不提供完整病历，鉴定机构无法就医疗过错及因果关系出具明确意见。一审法院依据《医疗纠纷预防和处理条例》关于病历书写与保管的规定，认定诊所存在病历管理不当的过错，推定其承担主要责任。诊所不服，提起上诉，主张张某自身高龄因素导致死亡，与医疗行为无直接因果关系。二审法院重点审查病历真实性及过错认定逻辑。

判决结果

二审法院驳回上诉，维持原判。法院认定某诊所因病历书写缺陷及管理不当，导致医疗过错无法通过鉴定完全排除，依据举证责任倒置原则，认定诊所承担80%的赔偿责任。判令诊所赔偿张某家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计120万元。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千一百七十九条；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、第十六条

案件意义

本案明确了医疗机构病历管理不当的法律后果。在因病历缺陷导致无法鉴定时，法院可依法推定医疗机构存在过错，强化了对老年患者权益的保护，警示医疗机构必须规范病历书写与保管，落实医疗安全核心制度。