张某诉某市人民医院医疗损害责任纠纷案

案件事实

2022年3月，82岁的张某因持续胸闷入住某市人民医院心血管内科住院治疗。住院期间，医院未严格遵循诊疗规范，病历书写存在严重缺陷，特别是用药清单记录混乱，部分关键药物使用时间与剂量缺失，导致后续治疗缺乏完整的数据支撑。4月5日，张某病情突然恶化，经抢救无效死亡。家属张某（死者之子）认为医院存在重大过错，遂提起诉讼。经司法鉴定，医院因病历管理不当，导致无法准确还原诊疗全过程，鉴定机构依据现有病历及尸检报告，认定医院在病历书写和用药记录上存在瑕疵，虽未直接导致死亡，但影响了诊疗的连续性和安全性，存在一定过错。

审理过程

一审法院经审理，认为医院病历书写缺陷事实清楚，但鉴于医疗行为与死亡结果之间的因果关系鉴定意见存在争议，且医院已尽到基本抢救义务，酌情认定医院承担次要责任。张某不服，提起上诉。二审中，双方就是否应采信“病历缺陷导致因果关系推定”的意见展开辩论。二审法院重点审查了病历管理的规范性，认为《民法典》第1219条规定的说明义务包含病历如实记载的要求，医院未能提供完整用药清单，应承担不利后果。

判决结果

二审判决如下：撤销一审判决，改判某市人民医院承担30%的赔偿责任。医院需赔偿张某医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等共计人民币180,000元，并支付精神损害抚慰金8,000元。

涉及法律

《中华人民共和国民法典》第一千二百19条；《中华人民共和国民法典》第一千二百22条；《中华人民共和国民法典》第一千一百79条；《中华人民共和国民法典》第一千一百83条

案件意义

本案明确了病历管理不当在医疗损害责任中的法律后果。即使无直接致死过错，病历书写缺陷导致事实无法查明时，医疗机构需承担举证不能的不利后果。同时，体现了司法对老年患者权益的保护，规范了医院病历书写与用药记录的管理要求。